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“2016年7月19日,台湾游览车起火,多人遇难”.悲剧再次警醒人们,避免事故应从源头治理!

设备管理与维修2019-01-16 02:58:22


   作者:蒋良君


   2009年6月5日,成都公交车燃烧事故已造成25人遇难,76人受伤的惨剧。尽管目前事件的真实原因尚待调查(比如说可能是坏人恶意破坏)。目前看到最多的处理方 式是:“应急救治、索赔、事故调查、相关责任人将被严肃处理等”;但是,如何从更深层次去源头管理,避免一出事故,单位及政府就片面的突击安全大检查,避 免出现“脚痛医脚,头痛医头”,我们要从表及里、源头管理、标本兼治。 




   公交公司的领导及市政 领导,不重视安全吗?当然重视;司机也是个做好事的热心人,不重视吗,重视;矿山每次出了事故,国家安监部门都会去调查事故原因,不重视安全吗?肯定重 视。那为什么事故却频出呢?像本次成都公交车燃烧的事故,为何发生了呢?到底问题出在哪儿,如何解决?这值得我们反思,本文尝试从管理的角度深入分析一下此事件。
按海因里奇的安全三角原则,要避免严重的恶性事故的发生,就要千方百计降低小隐患的发生概率。导致严重事故的因素往往是多个小问题引起的,让我们一起来对此事故进行剖析,找出导致问题主要因素,针对这些因素和小问题提出改善措施,举一反三,才能防止再发生同类的悲惨事故。
我们先将从两个方面进行剖析,一、为何没及时逃生-烧死? 二、为何公交车会燃烧?



一、为何没及时逃生-烧死?
从上面的关联图,我们可以看出几个关键因素:
1.车门打不开
(1)应急门的装置不便操作,设计车门没充分运用防呆措施,应让人一看就会。
 该司机在接受调查时说:“车门是由电线控制的,一旦烧断了,就没有办法打开,上面有一个公交公司的专业人员才知道的一个可以开门的栓,但普通人不了解。”从这里可看出,在设计汽车的门时,没充分运用防呆措施。
笔者建议,应该应用设备管理的“维修预防”,也就是将这个问题反馈给汽车设计制造单位,由设计制造厂商在设计时充分运用防呆措施,并通过多次实际验证都有 效,则可对现有的车辆进行局部改造。或者,由汽车运输公司内部的设备技术人员,开展此项攻关活动,对车门进行技术改造。无论是汽车制造商还是运输企业,都 应将设计出来的成果在业界分享成果,因人民的生命安全比专利更有意义。对于车门的设计,可参考直升飞机的门,应急时,里外都可很容易打开。从设计上改善, 是最好的改善,如:工厂内用的防火门,美国设计的防火门(中石油塔里木油田有采用此门),是一推就看,国内的是拧手柄才会开,这些设计上的细节,就体现了 防呆措施。
(2)司机缺乏安全应急培训及演练,遇紧急的事不能快速处理。
从上图及电视报道受伤者口述等分析,司机发现异常现象没及时停车开门下人,下车检查处理。很明显缺乏专业的安全应急培训和演练。笔者建议,应导入车辆专业 安全管理及培训,措施及方法应具体、有效,注重演练,每年举行2次,对公交系统的司机、乘务等人员进行安全、消防、突发事件应急预案的培训及应急演练,以 提高司乘人员在突发事件中人员疏散的处置能力。
公交工具(汽车、火车/动车/地铁、飞机、轮船)的逃生演练,不仅仅是公交公司的司乘人员,交通管理部门需开发些实用的录像作为培训教材,由政府倡导、要 求管辖内的企业、公司、学校等,都纳入安全培训必修课,并纳入安全检查项目,就像日本培训如何应对地震一样,从小学生就开始培训。政府也可利用电视等媒 体,按一定得间隔时间播放必要的安全教育节目,如:家庭消防知识、公交工具逃生知识、应急地震等知识,多方位出发。
2.不能立即破窗
(1)救生锤。暂且不管出事车辆上有或无,笔者建议需从以下几方面去改善:
 1)、将救生锤纳入车辆每日点检内容之一,每班发车前及收车时点检,且专人按一定频次监督检查。(关于点检表的设计要点,文后叙述。)让司机每日自检、安全员按期监督检查、领导抽检,形成多层(维)的设备防护体系。
 2)、将救生锤刷成红色的,并明显标示文字“应急破窗锤”,挂在应急 窗户的明显处。
 3)、防止救生锤被盗。可考虑在救生锤的尾部系上(防刀割的)长绳与 车体连接,就像有线的笔不便被拿走。还有就是考虑在窗户下的车厢壁上或座椅下,设置不值钱的“应急破窗砖”,并做好醒目标示:“逃生时破窗用砖!”。设置的高度、位置、数量、放砖盒,要根据车型具体设计。
(2)、公交系统的车,禁止贴防爆膜,避免应急破窗的难度。
(3)、车窗用玻璃,必须使用符合国家汽车玻璃安全标准的玻璃,把好采购质量关。
(4)、将密闭式窗户,改为可开启式窗户。
以上两项中提到的改善建议,都应经过论证其利弊,思考是否会存在其他新的安全风险,进行充分识别及控制,确保万无一失。




3、超 载
这是比较难解决的问题,但是,解决需要付出代价(钱),不解决付出的代价更大(生命)。
此出事车辆,据中央电台记者报道说,出事车辆当时载了120人,肯定超载。笔者每月出差全国跑,曾亲历过深圳、广州、成都、重庆、湖南、河南、浙江、江苏等城市公交车,长途都没有超载现象,而短途都有不同程度的超载。
笔者在成都也经历过最拥挤的公交,超载,不仅仅是出事的9路车。今年1月份,笔者去荷花池车站接学生,回来时在荷花池公交站等83路车,等了几班都是爆 满,后面来了三辆车83路车,一下就挤满了。因我没挤,只好等的士,半小时都无空车,最后好不容易找了个“野的”回五大花园。以小观大,管中窥豹,如何解 决某几路车经常拥挤、上下班高峰、节假日高峰等,不但要从公交公司的车辆等资源配置、临时调度上考虑,在更大意义上,政府要从整个市政设施去思考。再者, 目前成都私家车的数量迅猛增加,政府需根据城市道路交通网络容量,如何发展公交系统,合理控制私家车辆的增加也迫在眉睫,今日上海、广州的塞车状况也许是 成都的明天。
对于短途超载,目前公交车短途超载没有一个具体的衡量标准。笔者建议,各公交公司可规定,短途超载,限车走道内一个单(列)排,这样司机也比较好控制,一看就知,关键是司机要掌握好这个度,切记:若超载太多,逃生时就成了最大的障碍。
好,我们接下来剖析第二个方面:



二、为何公交车会燃烧?

(尽管本例中可能最终的原因是坏分子恶意破坏,但真正对其他类似事件有借鉴意义的是其他各类原因追溯)
我们从上图可看出汽车燃烧现象的原因是多方面,很多公交公司都有要求例行检查,要求定期做保养。但是,管理都比较粗放,例如:定期检查点火开关、蓄电池、启动继电器、电动机等大电流的电器件接线柱、导线的连接、绝缘等是否可靠;在这方面存在比较粗放的点检管理,例:
司机日常点检(检查)车辆,检查哪些部位、具体内容、判断标准、间隔多久检查一次、在什么时候检查?检查的方法?司机是否具备正确检查的能力(培训、考核过吗)?如何检查司机是否有检查?发现执行不到位又如何负激励呢?
电器及电路的绝缘,由谁检测(专业人员)?检查哪些部位?用什么检测(绝缘电阻表)?判断标准是什么(绝缘电阻值是多少)?多久检测一次?安排在何时检 查?如何检查专业人员是否检查?发现异常如何处理?车辆维修后是否再经过专业人员检测?专业人员的专业技能符合要求吗?发现执行不到位又如何负激励呢?
从上面的提问,可归纳如下:
1、 标准:司机、专业检查人员用的点检标准是否符合点检6定要求,标准是否具体明确、可操作性强?点检表的设计是否具有指导性且易于使用?车辆的点检标准、润滑标准、维修规范是否完善?
2、 技能:人员技能是否通过专业培训及考核,有能力执行点检工作;专业人员是否都受过《设备点检维修管理》专题等培训,设备管理人员是否受过设备专业管理培训。人员是否知道如何维护保养车辆、如何正确维修、改造设备?
3、 制度:是否有健全车辆设备的专业管理制度、流程、表单,用来对车辆从购置、初期管理、日常使用维护管理、故障管理、技改管理、维修管理、报废管理等环节,管理要求与考核指标,是否与人员的收入挂钩,能激励人员做好该做的工作。
我们从以上两个方面进行了初步剖析之后可总结出:
公交公司加强自生的设备专业管理主要的,交通部门安全排查是次要的。因为,公交公司的司乘人员、专业技术人员,他们每天接触车辆,对车辆的状况最清楚,而 交通部门或安检单位的检查,只能是促进公交公司落实管理要求,用人打个比方:车辆是婴儿,司乘人员是父母,交通管理部门则是医生,对婴儿的照顾(日常健康 和安全),要靠父母,因此,唯有企业加强自身的车辆设备专业管理,才是有效的。
要降低类似车辆事故,公交公司需从管理系统面策划,从细节着手,精细化管理。管理不但讲艺术,更需要专业知识和技术,要用科学发展观作为指导思想,用 TnPM设备专业管理体系标准为准则,建立健全科学的、先进的、有效的车辆设备管理体系,夯实基础管理,让管理要求和规范能渗透到员工的思想里,付之于行 动中,也就是“让规范渗透到毛细血管,将精确传递到神经末梢。”让我们的员工在日常工作中,关注每个细节,将所有的车辆隐患都消灭在萌芽状态,长治久安, 让公交车不再燃烧。
“败也管理,成也管理。”只要公交公司的领导有决心做管理改善,一定会产生效果,避免发生严重的公交事故。 


编辑、选稿:张凤香